「医療保険を考えようと思ったけど、医療費はかからないともいうよね？」
「医療費かからないって、具体的にはどういうかんじなんだろう？」
今回は、そんなお悩みをお抱えの方向けの内容です！
今回お伝えするのは、“医療費はそんなにかからない“といわれる理由の高額療養費制度の基本について。
制度の概要とポイントについてまとめていきますので、是非ご確認下さい。
因みに結論を先にお伝えしておくとこんな感じです。
●高額療養費制度を使えば1ヶ月の医療費負担は多くの方が8万円ちょっとですむ
●入院には医療費以外もかかるので、実際の金銭的ダメージはそこも考慮する必要がある
医療費や関連費がいくらかかってもお金の心配は全くない！という方であれば確認は不要ですが、おそらく突然の出費はちょっとイタイな・・・という方のほうが多いはず。
漠然と『お金がかかりそう』と不安を感じている方や本当に医療費負担は軽く済むのか疑問の方は、ぜひこの高額療養費制度について確認し、実際にかかる医療費について考えてみましょう！
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高額療養費制度の基本
この制度の目的は、医療費が家計の大きな負担にならないようにすることです。
具体的な内容としては、1ヶ月の医療費に上限額が設定され、それを超えた場合には超過分が支給されるというもの。
気になる上限額は年齢・収入によって異なりますが、多くの方が1ヶ月当たり8万円ちょっとで済むようになります。
正確な上限額はいくらなのか、年齢・収入でどれくらいかわるのか、早速確認してみましょう！
年齢・収入別上限額一覧
自分の上限額を知るためには、まずは自分がどの区分になるのかを確認していきましょう。
年齢での分け方としては、69才以下の場合、70才以上の場合で違います。
ご自身の年齢が当てはまるほうで1ヶ月の上限額を探してみてください。
69才以下の上限額
| 区分 | １ヶ月の上限額 | 多数回該当の場合 |
|---|---|---|
| 年収約1,160万円以上 | 252,600円+(医療費-842,000)×1％ | 140,100円 |
| 年収約770～1,160万円 | 167,400円+(医療費-558,000)×1％ | 93,000円 |
| 年収約370～770万円 | 80,100円+(医療費-267,000)×1％ | 44,400円 |
| 年収約370万円未満 | 57,600円 | 44,400円 |
| 住民税非課税世帯 | 35,400円 | 24,600円 |
69才以下の場合は収入別で5段階に分かれています。
年収約370万円未満までならややこしいこともなく、上限額は一律で決められています。
それ以上の収入になると上限額を求めるのに多少の計算が必要になりますが、ただその場合でも上乗せされる金額は多少の金額におさまることがほとんどです。
そのため、この記事の冒頭で、『多くの方が8万円ちょっとですむ』というようにご紹介させていただきました。
とはいっても、本当にちょっとの上乗せですむの？と不安な方もいらっしゃいますよね。
70才以上の場合の上限額の確認をした後に、実際に数字を使って具体的に計算もしてみますので、気になる方はぜひこのまま読み進めてみてください。
70才以上の上限額
次は70才以上の場合の上限額の一覧表です。
| 区分 | １ヶ月の上限額(世帯ごと) | 多数回該当の場合 |
|---|---|---|
| 年収約1,160万円以上 | 252,600円+(医療費-842,000)×1％ | 140,100円 |
| 年収約770～1,160万円 | 167,400円+(医療費-558,000)×1％ | 93,000円 |
| 年収約370～770万円 | 80,100円+(医療費-267,000)×1％ | 44,400円 |
| 年収約156～370万円 | 57,600円 | 44,400円 |
| Ⅱ住民税非課税世帯 | 24,600円 | – |
| Ⅰ住民税非課税世帯 (年金収入80万円以下など) |
15,000円 | – |
※住民税非課税の区分に関しては多数回該当の適用はなし
70才以上の場合は、収入によっては外来だけでの上限額の設定もあります。
| 区分 | 外来、個人ごと１ヶ月の上限額 |
|---|---|
| 年収約156～370万円 | 18,000円 (年144,000円) |
| Ⅱ住民税非課税世帯 Ⅰ住民税非課税世帯 |
8,000円 |
69才以下の内容と比較しても基本的な部分はあまり変わりませんが、外来で医療行為を受けた場合でも上限金額の設定があるところはぜひ注目したいところです。
何かと病院にかかることが多くなる年齢に、外来での上限額が定められているのは嬉しいポイント！
入院した場合でも退院までは早く、その後通院治療が長期にわたる可能性は十分にありますので、もしかしたら1ヶ月の上限設定より外来での上限額設定にありがたさを感じるかもしれませんね。
ただし年収が370万円以上の場合は外来での上限設定がないので、その点には注意しておきましょう。
上限額の計算例
さて、上限金額について年齢別・収入別でご紹介をしましたが、その中で上限金額に計算が必要な区分がありました。
この部分に関しては式を見ただけではイメージが湧きづらいと思うので、具体的に計算をしてみましょう！
多くの方が分類されるであろう、年収約370～770万円の場合を例にしてみます。
計算式としてはこの通りです。
月の上限額：80,100円+(医療費-267,000)×1％
計算式の『医療費』について
まず実際に計算をする前に、計算式の中に入っている『医療費』の言葉の意味を確認しましょう。
この医療費というのは、健康保険が適用された3割(年齢、収入などによっては1割、2割)負担の、実際に窓口で支払う自己負担額ではなく、その前段階の10割の金額の事を言います。
簡単に言うと、窓口で3,000円の自己負担額の場合であれば医療費は10,000円です。
悪性新生物（がん）の推計で計算
では早速、実際に数字を使って計算してみましょう！
今回は、悪性新生物(がん)の場合はどうなるか、統計データをもとにした医療費を使って計算してみます。
悪性新生物(がん)の推計1入院当たり医療費 … 560,672円
※出典元：健康保険組合連合会『平成28年度 悪性新生物(がん)の動向に関する調査分析』
計算式の『医療費』の部分に、この560,672円を当てはめてみると、計算はこのようになります。
80,100円+(560,672円-267,000円)×1％
＝80,100円+293,672円×1％
＝80,100円+2,936円
＝83,036円
1ヶ月の自己負担上限額：83,036円
これを見ていただくと、最低限の上限額である80,100円に多少上乗せされた額が上限額になることがわかります。
上乗せの金額含みで見てみても、そこまで大きな額にはなりません。
もしも高額療養費制度がなかったとしたら、悪性新生物(がん)の1入院当たり推計560,672円の場合、医療費の3割が自己負担だとして168,201円の負担になりますので、金額の差は倍近くになります。
実際に計算をしてみると、どれだけ負担が軽減されるか一目瞭然ですね。
もちろん病院のお世話にならない事が一番ではありますが、もし入院や手術が必要になった場合でも金銭的負担について少しは安心できることがお分かりいただけたと思います。
覚えておきたいポイント
高額療養費制度の内容について、基本的な内容にプラスして覚えておきたいポイントとしては2つあります。
それはこの2つ。
①世帯合算
②多数回該当
どんな内容か確認しましょう。
世帯合算
高額療養費制度の基本は、1ヶ月の治療費に関して上限額を超えた分について払い戻されるという内容ですが、1人の1回分の窓口負担額ではそれなりに医療費がかかったのに上限額にはとどかないということも考えられます。
そんな時は、同じ月に他にも病院に支払ったお金がないかを確認してみましょう！
同じ月の中で同一人物が複数回受診している場合や、同じ世帯で同じ医療保険に加入している人も受診している場合など、それらすべての窓口負担額を合算して上限額を超えていれば、その超過分も払い戻しを受けることができます。
世帯で見て病院にかかっている回数・人数が多い月はぜひ確認してみましょう。
多数回該当
長期にわたる治療を受けている場合など、高額療養費制度を利用する月が複数回出てくる場合もあります。
いくら1ヶ月の治療費は上限額までしかかからないとしても、支払いを繰り返していけば負担はどんどん重くなってきてしまいます。そんな時に役立つのが『多数回該当』です。
これは直近の12ヶ月の間に3回以上高額療養費制度を利用していた場合には、4回目からの上限額がさらに引き下げられるという仕組みです。
引き下げ後の上限額は年齢・収入によって変わりますが、多くの場合で、もとの上限額の約半分程度。
治療が長引いて、高額療養費制度を使っても治療費負担が重いというときには、この制度を覚えておくと安心です。
また、それでも長期にわたる治療は精神的にも金銭的にも負担になりますので、入院開始時点でまとまったお金を受け取れる医療保険なども準備しておけば、なお安心できるはずです。
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利用時の注意点
では次に、利用時の注意点についても簡単にご紹介していきます。
①高額療養費制度はあくまで1ヶ月単位
②最初の支払いは、原則として全額支払い
③対象外になる費用がある
さっそく1つずつ見ていきましょう。
上限額の設定は1ヶ月単位
一番注意いただきたいのはこの内容です。
多数回該当の仕組みをご説明した時にも出てきた内容ですが、高額療養費制度はあくまで1ヶ月の上限額を定めている制度。
そのため、月をまたいで高額な医療費がかかった場合は、それぞれの月ごとに上限額までの自己負担が必要になります。
1回の入院に対する上限額を定めていたり、一連の治療に対する上限額を定めていたりする制度ではありませんので注意しましょう。
最初の支払いは、原則として全額支払い
次は、実際に病院窓口で治療費を支払う時に慌てなくて済むよう、覚えておいていただきたい注意点です。
高額療養費制度の基本の内容は、支払った治療費が1ヶ月の上限額を超えた場合、その差分について払い戻されるというもの。
そのため、窓口で治療費を支払う時には、一時的に自己負担額全額を支払う必要があります。
自己負担3割の方であれば、50万円の医療費だった場合、まずは15万円を支払ってから高額療養費制度の申請を行い、しばらくしてから超過分払い戻しを受けるような流れです。
※ただし、事前に『限度額適用認定書』というものを用意しておけば、最初から上限額のみでの窓口負担にすることもできます
上限額のみの支払いで済むと思っていると、支払い時に手持ちが足りない・・・という事態が発生するかもしれません。
最初にかかってくる負担が不安、という方であれば、繰り返しにはなりますが、入院開始時点でまとまった一時金を受け取れる医療保険をご準備しておくのがおススメです。
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対象外になる費用がある
最後は対象外の費用についてです。
高額療養費制度はあくまで医療費の上限額が定められている制度。そのため、治療を受ける中で関連してかかってくる費用でも、医療費でない部分は、この制度の対象外となります。
医療費に含まれないものの具体例としては、『差額ベッド代』『食事代』『先進医療の技術料』『その他雑費』などです。
選ぶ個室によっては医療費よりも差額ベッド代の方が高くなる可能性もありますし、先進医療は内容によって300万円近くかかる非常に高額なものもあります。
先進医療の技術料に関して言えば、医療保険の中には先進医療の実費分を保障してくれる特約があるので、それを準備することで対処することができます。これから医療保険の加入を考えている方はぜひ注目して見てください。
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また、現在医療保険をご準備の方でも保障内容に先進医療保障が入っていない可能性もありますので、内容についてうろ覚えなら一度確認してみましょう。
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まとめ
今回は、高額療養費制度の基本的な内容についてご紹介をしていきました。
最後に、簡単に大まかなポイントだけおさらいをしていきたいと思います。
・高額療養費制度は、1ヶ月単位で治療費の負担を大幅に抑えられる制度
・上限額は年齢、収入によって異なる
・高額療養費制度を12ヶ月以内に3回利用した場合、4回目からは更に上限額が引き下げられる
基礎的内容を計算例も交えてご紹介しましたが、知らなかった方、何となくしか知らなかった方は、制度についてご理解いただけましたでしょうか。
もしも入院や手術が必要となった場合は、様々な不安を感じるかと思いますが、そんな時にこの制度をしっかりご存じであれば、せめてお金の部分は少しご安心いただけるはずです。
ぜひゆっくりと療養いただくためにも、今回ご紹介した基本の内容についてはぜひ覚えておきましょう！
また、制度のことは分かったけどそこから具体的に準備すべき保険や保障内容はイマイチわからない、という方は、保険の無料相談サービスを利用するのもおすすめです。
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