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病気やケガで治療・休職が必要になったとき、どうしても不安になるのが金銭面の問題

治療費でお金がかかるうえ、収入が途絶えてしまったら・・・。

今回はそんな心配を少しでも解消できるよう、傷病手当についてご紹介していきます。

民間の医療保険の検討は、まずこの制度を理解してからがおすすめですよ！

詳しい内容に入る前に、最初に今回の記事の概要をご紹介しておきます。

では、詳しい内容を早速確認していきたいと思います。

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傷病手当の基本

傷病手当とは、療養が必要になった際に、本人や家族の生活が困窮しないようにという目的の公的制度。

ご加入の健康保険から受けることができるので、会社員の方や公務員の方が受給できる手当です。

ただし、病気やケガで休んだからと言って休んだ日すべてが傷病手当の対象になるのかというと、そういうわけでもありません。

受給条件や限度がありますので、詳しく見ていきましょう。

受給条件

まずは傷病手当の受給条件を見ていきましょう。
傷病手当を受給するためには、以下の４つの条件をすべて満たす必要があります。

１つずつ詳しく見ていきましょう。

病気ケガで就業できない状態であること

まずは当然ですが、病気ケガにより仕事をすることができない状態であるということが必要です。

ではどうやって就業できない状態と判断されるかというと、医師の意見をもとにして、行っている仕事の内容や就業に必要な条件などから総合的に判断がなされます。

自分で「ちょっときつそうだから仕事は無理かな～」と判断して受けられるわけではないので注意しましょう。

業務外での病気ケガであること

次の条件は、就業できない原因となる病気ケガが業務外でおったものであること、というもの。

これは、業務上でおったものであれば『労働災害保険』の対象になり、傷害手当とは別の制度が適用されるためです。

因みに、業務の範囲というのは勤務中だけでなく、出勤退勤の道中も含まれますので覚えておきましょう。

連続して4日以上休んでいること

次の条件は、連続して４日以上休んでいること。

正しく言うと、３日間連続して休んだ場合に４日目からが傷病手当の給付対象になります。

この３日間は待期期間と呼ばれます。
※待機期間ではなく、待期期間です。

3日間の休みは本来仕事だった日だけでなく土日祝の公休でも計算に入れることができます。
また、３日間の待期期間は有給使っても問題ありません。

注意すべきは連続して３日間休む必要があること。
飛び石で休んだ場合は条件を満たしません。

休業期間の給与の支払いがないこと

休業により収入が途絶えた場合の生活維持が目的のため、給与の支払いがないことも条件です。

ただし全くなにも受け取ってはいけないかというとそういうわけではありません。
多少の給与の支払いがあった場合は、傷病手当金で受け取れる金額から支払われた給与分を引いて、残りは支給されます。

傷病手当の対象期間の収入は、傷病手当+給与の金額にはならないということを覚えておきましょう。

受給金額

ここまでで、傷病手当を受給するための条件を確認していきました。
では次に気になるのは、実際に条件を満たした場合にはどのくらいの金額が受け取れるのか、というところ。

傷病手当の金額は、下記の式で計算することができます。

（支給開始前の過去12カ月の各月の標準報酬月額を平均した額）÷ 30日 × 2/3 ＝ 傷病手当金の支給日額

（支給開始前の過去12カ月の各月の標準報酬月額を平均した額）というのが難しく見えますが、簡単に言ってしまえば休業する前の１年間の平均月収と思ってもらえればそんなに違いません。

月収30万円の場合、傷病手当の金額はこんなイメージになります。

300,000円÷30日×2/3＝日額6,667円

この場合、30日間、1か月丸々休んだ場合の受給額は6,667円×30日＝200,010円です。

ざっくりと、通常の給与の2/3程度受け取れるという認識でも大枠を把握するうえでは問題ないかと思います。

受給期間

次は傷病手当の受給期間についての説明です。

まず、傷病手当の受給期期間は1年6ヶ月間。

これは傷病手当が支給されだしたら1年6ヶ月分必ず受け取れる・・・というわけではなく、受給開始してから1年6ヶ月の間で実際に休業していた期間が支給対象になります。

受給期間については、以下の3パターンの場合に分けてもう少し詳しく説明していきます。

同様の理由で休業した場合(1年6ヶ月以内)

1年6ヶ月の間に一度職場復帰したものの、同様の原因により再度休業に入った場合はまた傷病手当を受け取ることができます。
ただし、あくまで受給期間は給付開始から1年6ヶ月間。

復帰していた期間も受給期間の1年6ヶ月に含まれるので、2ヶ月休業後2ヶ月復帰して再び休業する場合の残りの期間は、1年6ヶ月から4ヶ月引いて1年2ヶ月間となります。

なお、この場合で再度休業する場合は最初の給付条件の3日間の待期期間は必要なく、再休業に入った日から傷病手当が受け取れます。

同様の理由で休業した場合(1年6ヶ月以降)

次は傷病手当の受給期間1年6ヶ月を過ぎてから、再び同様の原因で休業に入る場合です。
この場合は少し状況が変わります。

最初の休業時からずっと継続して体調がすぐれずに安定して社会生活が送れていない場合は給付対象にならないのですが、復帰し一定期間は社会生活を送れており、社会的には治癒していたと判断された後の再発の場合は、同様の原因でも再び傷病手当の給付対象となります。

『一定期間社会生活を送ることができていた場合は治癒したとみなす』というのは「社会的治癒」という考え方です。

医師の完治判断とはまた別の社会保険上での考え方なので、社会的治癒状態にあったと示せる様々な証明書を用意する必要があります。

また、実際の社会的治癒状態にあったと判断されるために必要な『一定期間は問題なく社会生活を送れていた』という条件の『一定期間』というのは、休業の原因になった病気やケガの内容によっても変わってくると言われていますので一概に判断することは難しいです。
健康保険組合などに必ず確認を行うようにしましょう。

またこの場合新たに傷病手当を受ける場合は、新たに３日間の待期期間が必要になる点はご注意ください。

別の理由で休業した場合

最後は別の要因で再度休業が必要になった場合についてです。

別の要因なら前回の傷病手当とはまた別なので、前回云々は関係なく今回の原因により傷病手当の受給条件を満たしていれば傷病手当を受け取ることができます。

ただし、前回の傷病手当の受給原因と密接に関係がある原因で再び休業する場合は、別の原因とみなされない場合もあります。

前回の休業の続きであるとみなされた場合は、先にご紹介した『同様の理由で休業した場合』と同じ流れになります。

傷病手当期間に退職した場合

ここまでで傷病手当の内容についてご紹介してきましたが、最後は復職をせず退職した場合の取り扱いについてです。

休業途中で退職した場合は、条件を満たせば傷病手当は引き続き受け取ることができます。

その条件とはこちらです。

詳しくはご加入の健康保険組合でご確認ください。

まとめ

今回は病気やケガで仕事を休まなければならない場合に抑えておきたい傷病手当についてご説明しました。

休職をしても、ご紹介したように条件を満たせば傷病手当を受け取ることができるので、すぐさま収入が0になることはありません！

冒頭でもご紹介した通り民間の医療保険を検討する場合には、医療費の出費と収入の減少のマイナス分と、傷病手当で受け取れる金額のプラスを総合的に考えて不足分を補うだけの保障を準備するように考えてみましょう。

最後に今回の内容についてまとめておきます。

病気ケガの時の収入減少が心配、医療保険の保障を考えるときに金額の考え方の目安が欲しい、というときにぜひ参考にしてください。

なお、今回の内容をもっと詳しく聞きたい、医療保険の提案までしてほしい、という方には弊社の『保険無料相談.com』もお勧めです。
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